2025 年起，Medicare Part D（处方药保险）迎来 20 年来最大改革：每年自付上限 $2,000，臭名昭著的”甜甜圈洞”（donut hole，覆盖缺口期）被彻底取消。2026 年这项政策继续执行并随通胀微调。对常年吃高价药的老人来说，这意味着一年药费从上万美元直降到 $2,000 封顶。但新规则下账单怎么算、胰岛素 $35 上限还在吗、分期付款计划怎么用，很多人还没搞清。这篇文章把 2026 年 Part D 的新算法一次讲透。
先复习：donut hole 是什么，为什么被骂了 20 年
2006 年 Part D 诞生时设计了四个阶段：自付额期（deductible）、初始覆盖期（initial coverage）、覆盖缺口期（donut hole）、灾难性覆盖期（catastrophic）。最坑的是第三阶段：当你和保险公司为药花的钱合计达到几千美元后，你掉进”洞”里，药费自付比例飙升到 25% 甚至更高，直到自付累计够高才进入灾难性覆盖。吃抗癌药、生物制剂的老人，一年掉进洞里两三次是常事，全年药费轻松过万。
《通胀削减法案》（IRA）把这个设计推倒重来：2025 年起 Part D 简化为三个阶段——自付额期、初始覆盖期、灾难性覆盖期，donut hole 直接取消；同时设定全年自付硬上限 $2,000（2026 年随通胀微调，以 CMS 公布为准）。达到上限后，当年剩下的处方药全部 $0。注意这个上限只算 Part D 覆盖的药，不包括 Part B 下的输液药、疫苗（部分疫苗走 Part D）和非处方药。
2026 年新算法：三个阶段账单怎么走
阶段一：自付额期。2026 年 Part D 自付额上限 $615（以 CMS 为准），先自己全额付到 $615。阶段二：初始覆盖期。你付 25% 共保、保险公司付 75%，直到你个人自付累计达到 $2,000 上限。阶段三：灾难性覆盖期。$2,000 一满，当年所有 Part D 药品 $0，保险公司和药厂分担剩余。举例：你吃一种抗癌靶向药，每月标价 $12,000。1 月：你付 $615 自付额 + 剩余部分的 25%，当月自付约 $3,400，直接触顶 $2,000 上限（超出部分不收）。2–12 月：每月 $0。全年药费 $2,000，改革前同样情况可能要 $8,000–$12,000。
关键细节：$2,000 上限按”日历年”计算，每年 1 月 1 日重置。所以 12 月开一年的药囤着，不如 1 月再开——12 月开的药占用的是今年的额度。另外，低收入补贴（LIS/Extra Help）人群本来药费就极低（仿制药 $4.8、品牌药 $12 左右），$2,000 上限对他们影响不大；真正受益的是”收入略高于 LIS 线、吃高价药”的中产老人。
胰岛素 $35 上限与疫苗免费：还在继续
IRA 的另一项福利继续有效：Part D 覆盖的胰岛素每月自付不超过 $35，且不用先过自付额。这个 $35 上限适用于所有 Part D 计划，是联邦强制要求，保险公司不能打折扣。2026 年同样适用（以 CMS 为准）。如果你发现药房收你超过 $35，先问是不是 Part D 计划的 formulary 内胰岛素，再看收据上是否走了 Part D 结算——走错通道（比如按 Part B 或现金价）是常见原因。
疫苗方面：ACIP 推荐的成人疫苗（流感、新冠、RSV、带状疱疹 Shingrix、肺炎等）通过 Part D 全部 $0，不用自付额。Shingrix 两针自费要 $300 多，现在免费，是 65 岁以上老人最该补的疫苗。注意疫苗要在”Part D 网络药房”打才能 $0，去诊所打可能走 Part B 或自费——CVS、Walgreens、Costco 药房都能打，记得带 Medicare 卡和 Part D 计划卡。
分期付款计划：$2,000 也能分 12 期
2025 年起新增的 Medicare Prescription Payment Plan（处方药分期付款计划）很多人还不知道：你可以要求把全年的 Part D 自付（最多 $2,000）分摊到剩下月份按月付，而不是 1 月一次性掏空。比如 3 月加入，当年自付 $2,000 分 10 个月，每月 $200。对靠社安金生活的老人，现金流压力小很多。这个计划是免费的、所有 Part D 计划必须提供，但要主动申请——联系你的 Part D 保险公司说要加入”Medicare Prescription Payment Plan”就行。
注意三点：第一，分期只分”自付部分”，药还是正常拿，不影响取药。第二，每年 1 月要重新申请加入，不会自动延续。第三，如果你有 LIS 低收入补贴或药费本来就低，分期意义不大。欠费后果：分期账单没按时付，保险公司可以把你踢出分期计划，但不能因此停你的 Part D 药品覆盖，这是 CMS 明确规定的保护。
选 Part D 计划：2026 年开放投保期看什么
每年 10 月 15 日–12 月 7 日是 Medicare 开放投保期，可以换 Part D 计划。$2,000 上限统一后，选计划的逻辑变了：以前要算 donut hole 掉进去几次，现在重点看三样。第一，你的药在不在 formulary（药品目录）里、在第几 tier——同一种药在不同计划可能是 tier 2（$47 copay）或 tier 4（33% 共保），差几倍。第二， preferred pharmacy（优选药房）是哪家——去 preferred 药房拿药 copay 最低，CVS、Walgreens、Costco 各计划不同。
第三，月保费 vs 自付结构。2026 年 Part D 平均月保费约 $30–40，但”保费便宜的不一定省”：如果你吃 3 种以上长期药，选保费贵 $10 但 tier 结构好的计划，全年可能省几百。每年 9 月你的计划会寄来 ANOC（年度变更通知），一定要看 formulary 有没有删你的药——被删了就得在开放期换计划，过时不候。Medicare.gov 的 Plan Finder 工具输入你的药单会自动算出全年总成本，是选计划的神器。
药厂涨价谈判：2026 年首批 10 种药降价生效
IRA 的另一项大招——Medicare 药价谈判——2026 年 1 月 1 日起首批 10 种药品的谈判价正式生效，包括 Eliquis（阿哌沙班）、Jardiance、Xarelto 等老年人常用药，降价幅度 38%–79%（以 CMS 公布为准）。这意味着这些药的 Part D 自付会进一步下降，$2,000 上限也更容易”够不着”。2027、2028 年还会新增谈判药品批次。
对患者的实际影响：如果你吃的药在谈判名单里，2026 年续药时 copay 可能明显下降；如果医生给你开的是同类未谈判的高价药，可以问医生能不能换到谈判名单里的等效药。注意谈判价只适用于 Medicare，不适用于商业保险或 marketplace 计划——这是 Medicare 专属福利。完整名单在 CMS 官网可查，每年更新。
常见问题：这 5 个细节最容易搞错
第一，$2,000 上限包不包括 Part B 的药？不包括。化疗输液、医生办公室打的针走 Part B，付 20% 共保（有 Medigap 的话 Medigap covers）。第二，网购加拿大便宜药能计入 $2,000 吗？不能，只有 Part D 计划结算的金额才累积。第三，2026 年 1 月前囤药划算吗？不划算，额度按日历年重置，12 月囤的药占用今年额度，明年 1 月重新开始累积。
第四，Advantage（Part C）计划里的药也享受 $2,000 上限吗？享受，MA 计划内嵌的 Part D 同样适用。第五，雇主退休医保和 Part D 冲突吗？如果你有雇主/工会退休药保且被认定为”creditable coverage”（不低于 Part D 标准），可以不买 Part D 且以后补买不罚；但如果退休药保比较差，65 岁后 63 天内没加入 Part D，以后每月罚 1% 延迟罚金，终身缴纳。拿不准就打 Medicare 客服 1-800-633-4227 问，有中文服务。
LIS 低收入补贴：药费压到个位数的隐藏福利
如果你收入低、资产少，可能符合 Extra Help（LIS，低收入补贴），这是 Part D 里最被低估的福利。2026 年 LIS 的收入线约为 150% FPL（以 SSA 公布为准），资产上限个人约 1.7 万美元。符合 LIS 的人：Part D 月保费基本 $0，买药时仿制药约 $4.8、品牌药约 $12，全年没有自付额概念，也不用管 $2,000 上限——因为根本花不到。更狠的是，LIS 自动免除 Part D 延迟加入罚金。
很多华人老人不知道自己符合：领 SSI（补充保障收入）的人自动获得 LIS；Medicare + Medicaid 双重资格者自动获得；其他人要主动向 SSA 申请（ssa.gov/extrahelp）。申请免费，SSA 会查你的收入和资产。特别提醒：在申请 Medicaid 的 MSP（帮付 Part B 保费）时，顺手问一句 LIS，很多州的社工可以一并帮你筛查。别让”我以为我不够穷”的假设，挡掉一年几千美元的药费减免。
Formulary 被删药：ANOC 信来了必须看
每年 9 月，你的 Part D 计划会寄来 ANOC（Annual Notice of Change，年度变更通知），告诉你明年 formulary（药品目录）删了哪些药、哪些药换了 tier、保费涨多少。这封信决定了你明年要不要换计划，但 80% 的老人看都不看直接扔。后果是：1 月去药房拿药，药剂师说”你的计划今年不报这个药了”，当场自费几百美元。
正确姿势：收到 ANOC 先翻到 formulary 变更页，对照你的长期药单逐个核对。如果你的药被删或被挪到高 tier，立即在开放投保期（10/15–12/7）用 Medicare.gov Plan Finder 重新比价。换计划后 1 月 1 日生效，无缝衔接。如果错过开放期才发现药被删，可以申请 formulary exception（目录例外）：让你的医生写信证明”医疗必需、目录内替代药不适用”，计划必须在 72 小时内（加急 24 小时）答复。被拒后还能上诉到独立复核机构，这条路很多人不知道，但成功率不低。
2026 年拿药省钱实战：5 个立即可用的技巧
技巧一：90 天邮购。长期药用计划的 mail-order 药房一次开 90 天，copay 通常比药房分 3 次拿便宜 20%–30%，还省得每月跑一趟。技巧二：preferred 药房。每个 Part D 计划都有”优选药房”名单，去优选药房拿药 copay 最低，非优选可能贵一倍，Plan Finder 会标出来。技巧三：GoodRx 叠加思维——如果某个月你的自付还没满 $2,000 且该药 GoodRx 现金价低于保险价，直接现金买更省（但不计入 $2,000 累积，接近上限时要算账）。
技巧四：药厂 patient assistance。收入略高于 LIS 线、吃高价品牌药的人，直接去药厂官网申请援助计划，很多年收入 4–5 倍 FPL 以下都能批，批了药免费。技巧五：州级 pharmacy assistance（SPAP）。十几个州有自己的老人药费补助，和 Part D 叠加使用，纽约的 EPIC、宾州的 PACE 都是例子。把这 5 个技巧和 $2,000 上限、分期付款、药价谈判结合起来，2026 年一个吃高价药的老人，全年药费完全可以控制在 $2,000 以内，甚至更低。
一句话总结：2026 年 Part D 行动清单
最后给你一份行动清单。9 月：看 ANOC 信，核对你的药还在不在 formulary。10 月 15 日–12 月 7 日：用 Plan Finder 输入药单比价，该换就换。1 月：确认新计划生效，长期药转 90 天邮购。吃高价药的人：主动申请分期付款计划，把 $2,000 分摊到 12 个月。收入低的老人：查 LIS 和 SPAP 资格，可能一分钱药费都不用掏。记住核心变化：donut hole 没了、$2,000 封顶、首批谈判药降价——2026 年是 Medicare 吃药最便宜的一年，别让”我不知道”变成你多花的冤枉钱。
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英文官方来源
- CMS.gov：2026 年 Part D 自付上限与分期付款计划说明
- Medicare.gov：Part D 药品目录查询与 Plan Finder
- CMS：首批 Medicare 药价谈判药品名单与生效时间
本文数字与政策核验于 2026 年 10 月 1 日；CMS 每年微调限额，以官方最新公布为准。如需中文帮助，可拨打 Medicare 中文客服 1-800-633-4227，或联系所在州的 SHIP（州健康保险援助计划）免费咨询。
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